Как бесплатно лечиться по полису ОМС. Куда обратиться, если отказывают в помощи

Максимальное ожидание таких исследований, как КТ, МРТ, — тоже 30 дней, а при онкологии тоже не более 14. Что делать, если в поликлинике говорят, что надо ждать дольше, «РГ» расcказала глава Фонда ОМС Наталья Стадченко.

Что делать пациенту, если время ожидания превышено?

Наталья Стадченко: В этом случае медучреждение нарушает права человека на доступную медпомощь, поэтому нужно звонить в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Страховой представитель организует попадание человека к узкому специалисту в течение 14 календарных дней.

За эффективную организацию медпомощи в регионах, правильную маршрутизацию пациентов, доступность помощи в отдаленных районах и прочее отвечают региональные власти.

В этом году у нас должна появиться возможность проходить диспансеризацию по вечерам и субботам. Вырастет нагрузка на врачей?

Наталья Стадченко: Врачи будут получать дополнительно заработную плату за увеличенную нагрузку, связанную с диспансеризацией и профилактикой.

Финансирование амбулаторно-поликлинического учреждения идет по подушевому принципу в зависимости от количества прикрепленных к нему человек. А диспансеризация и профосмотры — отдельно за каждый случай. Кроме того, амбулаторно-поликлинические учреждения, где не хватает специалистов, могут принять их из стационара по совместительству на проведение диспансеризации и проф­осмотров.

Диспансеризацию можно пройти только в своем регионе? Или человек может поехать в отпуск и пойти в любую поликлинику?

Наталья Стадченко: Диспансеризация может быть пройдена как в медицинской организации, к которой человек прикреплен, так и в любой другой без привязки к региону, в том числе это можно сделать, находясь в отпуске или командировке. Ограничений нет. Но нужно забрать результаты обследования и привезти их своему терапевту.

О необходимости диспансеризации должны напоминать страховые представители, работающие в рамках обязательного медицинского страхования.

Какие новые исследования появились в этом году в диспансеризации?

Наталья Стадченко: В перечень обследований добавлены скрининги по онкологии. Мы надеемся, что диспансеризация позволит чаще выявлять онкологические заболевания на ранних стадиях. И по той онкологии, которая вносит наибольший вклад в смертность в России, — шейки матки, молочной железы, кишечника. Болезнь на ранних стадиях протекает бессимптомно, ее можно диагностировать только с помощью специальных исследований во время диспансеризации. А если болезнь выявлена на ранней стадии, она менее опасна для человека, он может вылечиться, прожить длинную полноценную жизнь. К тому же лечение на ранней стадии дешевле.

Нужно ли выводить из ОМС аборты, которые делаются не по медицинским показаниям?

Наталья Стадченко: За 2018 год системой ОМС было оплачено 395 тысяч абортов. Большая часть из них — по медпоказаниям. Аборты свести к нулю невозможно. Примеры других стран показывают: как только запрещают аборты, их начинают делать нелегально. В результате многие женщины не могут иметь детей или погибают. Если сделать аборты по немедицинским показаниям платными, многие женщины начнут искать, где дешевле, и опять же получать эту услугу «подпольно». Ведь часто женщина делает такой шаг по «социальным показаниям».

При обращении в страховые медицинские организации часто получаешь формальный ответ: прочитайте приказ Минздрава. Разве такими должны быть консультации?

Наталья Стадченко: Это недопустимо. Страховые компании и страховые представители не имеют права отправлять к нормативно-правому акту. Они могут при необходимости на него сослаться, простым, доступным языком рассказать его суть, на что человек имеет право благодаря закону. Сам он может не понять юридических терминов и формулировок.

Сейчас у нас работает более 14 тысяч страховых представителей первого, второго и третьего уровней. Первый уровень — это представители в call-центрах, которые как раз должны давать разъяснения по всем вопросам. Мы ежегодно разрабатываем для них тематические вопросы и стандарты ответа на них. Разработали стандарты работы страховых представителей первого, второго и третьего уровней, типизировали их во всех страховых медицинских компаниях.

Если у вас есть факт, что страховой представитель порекомендовал самостоятельно изучить некий приказ или не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил вас, если нарушаются ваши права, надо обращаться в территориальный фонд ОМС. Во всех регионах есть «горячие линии», все эти случаи разбираются.

Наталья Стадченко: С этого года «кумовские сценарии» стали невозможны. Тарифы могут различаться только в зависимости от уровня оказания медпомощи и от уровня учреждения. Фото: Кирилл Кухмарь/ ТАСС

Фонд с Минздравом разработал законопроект, который ужесточает требования к страховым организациям. О чем речь?

Наталья Стадченко: Есть страховые компании, которые нарушают законодательство. Мы можем выехать к ним с проверкой, наложить штраф (до 10 процентов от суммы средств компании на ее управленческие расходы). В 2018 году на страховые компании наложено штрафов на 130 миллионов рублей. Но этого недостаточно.

Планируется, во-первых, изменить процедуру получения лицензии в системе ОМС. Например, сделать одним из критериев наличие обу­ченных страховых представителей всех уровней. Во-вторых, установить понятные и прозрачные критерии, при невыполнении которых последует расторжение договора между фондом ОМС и страховой медорганизацией. У нас есть случаи, когда страховая компания, например во Владивостоке, систематически нарушает законодательство, штрафуется, продолжает нарушать, и сейчас у нас нет права разорвать с ней отношения. Надеюсь, после принятия закона такие полномочия у нас появятся.

Получается, если где-то в регионах плохая организация здравоохранения, то дело не в деньгах, а в организации работы на местах?

Наталья Стадченко: Да. И до этого года было много субъективизма. Лечение больных в одних медицинских учреждениях в регионе оплачивалось по высоким тарифам, в других — по низким. Скажем, вдвое меньше, чем положено.

В качестве критериев могли выступать личные отношения между главврачом и чиновниками. В итоге у недофинансированных медучреждений возникали кредиторские задолженности, качество мед­обслуживания в них становилось еще ниже. А в регионах, корректно выполняющих федеральное законодательство, не было проблем с качеством и доступностью медпомощи. С этого года «кумовские сценарии» стали невозможны. Сейчас тарифы могут различаться только в зависимости от уровня оказания медпомощи и от уровня учреждения.

Количество людей, получивших высокотехнологическую помощь, с 2014 года выросло до 1,1 миллиона.

Наталья Стадченко: С этого года «кумовские сценарии» стали невозможны. Тарифы могут различаться только в зависимости от уровня оказания медпомощи и от уровня учреждения.

КстатиФото: РИА Новости

Фонд ОМС финансирует все регионы по единой тарифной политике, территориальные различия в финансовом обеспечении программы ОМС устранены. Размер субвенции ФОМС регионам рассчитывается с учетом коэффициента дифференциации, который учитывает территориальные особенности — плотность населения, транспортную доступность, качество дорожного покрытия в регионах, климатические и географические условия и многие другие факторы. Тарифы на сопоставимые виды медицинской помощи в регионах выравнены, что должно обеспечивать равный доступ к медпомощи вне зависимости от места проживания человека. Также были разработаны единые способы оплаты. С 2019 года в законодательстве появилось правило «двух ключей». По нему регион обязан при принятии тарифного соглашения в течение пяти рабочих дней официально направить его на согласование в федеральный фонд ОМС на соответствие его базовой программе ОМС. Все изменения в тарифном соглашении регион также обязан согласовывать с федеральным фондом ОМС.

Кризис в российском здравоохранении все никак не закончится: врачей все еще не хватает, а те, что есть – разбегаются по страховым компаниям и частным клиникам. Бесплатная медицина есть, но она остается в сильно урезанном варианте и иногда к нужному врачу вообще никак не попасть. Мы разобрались, что нужно сделать в этой ситуации.

Как устроена запись к узкому специалисту по ОМС

Лечиться в России можно в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и в большинстве случаев можно обойтись без дополнительных расходов. Полис покрывает достаточно много видов заболеваний, диспансеризацию, вакцинацию, частично стоматологию, а некоторые тяжелые заболевания финансируются государством по отдельным программам.

Так обычно говорят чиновники и политики. На практике ситуация в здравоохранении может быть несколько иной. Действительно, попасть на прием к терапевту обычно можно в течение суток с момента обращения (если по записи), а к узкому специалисту – в течение 14 дней.

Алгоритм действий пациента весьма простой:

  1. сначала прикрепиться к поликлинике. Нужен паспорт, СНИЛС и полис ОМС. Прикрепление означает, что пациент сможет посещать своего врача по записи;
  2. далее нужно записаться на прием. Способов есть масса – от личного или телефонного обращения в регистратуру до использования «Госуслуг» и местных электронных сервисов. Срок записи на прием не должен быть больше 24 часов.

    Кстати, если у человека состояние, которое требует немедленной помощи (острая боль, температура и т.д.), то его должны принять в течение 2 часов – безо всякой записи.

  3. чуть раньше назначенного времени нужно прийти в поликлинику. Скорее всего, к врачу будет некоторая очередь – даже если у всех запись по времени. Проблема в том, что врачу на каждого пациента отводится меньше времени, чем нужно для полноценного приема;
  4. что делать дальше, решает только врач. Если нужны дополнительные исследования – он выписывает направления на них, если нужен прием у узкого специалиста – выписывает направление на прием;
  5. если пациент считает, что врач что-то пропустил или был недостаточно внимательным, он может выбрать другого врача.

Соответственно, узкие специалисты не примут никого без направления от терапевта. Другой вопрос – что записываться на прием к узкому врачу, скорее всего, пациенту придется самостоятельно.

И главное – если такого узкого врача нет в поликлинике, с большой долей вероятности у пациента будут проблемы.

Нет узкого специалиста – что делать?

Узкого специалиста, прием которого необходим пациенту, может не оказаться в данной поликлинике. Такое происходит по разным причинам: например, врач ушел в отпуск, уволился, или его изначально там не было (например, онколог принимает в специализированных учреждениях).

В этом случае с точки зрения закона есть буквально один вариант дальнейших действий: врач должен выписать направление по форме 057/у-04 , в которой указывается, в какое учреждение направляется пациент (оно обязательно должно работать по ОМС). Обычно эта справка выдается тем, кого направляют в стационар на госпитализацию, но ее используют и при отсутствии профильных специалистов в поликлинике.

Проблема в том, что получить такую справку получается далеко не везде. Формально повод для отказа может быть один: прием специалиста в другом учреждении пациенту не требуется по медицинским показаниям. В реальности врачи часто на словах отказываются выписывать такую справку.

В беседе с пациентом ему говорят, что нужного врача нет и на прием к нему лучше сходить в ближайшую частную клинику. Конечно, это не совсем законно, но побороть явление все еще не получается. Причина этого – когда другое учреждение примет пациента по направлению, деньги за него получит именно оно.

Другая проблема – к нужному врачу запись возможна, но она растягивается на несколько месяцев вместо максимально допустимых 14 дней. И это тоже нарушение, за которое поликлиника должна нести ответственность.

Как говорит Юрий Рыбко из «Центра медицинских знаний», возможных вариантов действий у пациента есть много – начиная от «мирных» попыток договориться, и заканчивая жалобами:

Ситуация, когда в лечебном учреждении нет нужного специалиста или к нему слишком большая очередь, не редкость. Есть несколько вариантов решения данного вопроса.

  1. Попросить врача, который выписал направление посодействовать в более ранней записи. Как правило, сам доктор или его руководитель имеют возможность позвонить коллегам и, объяснив ситуацию, попросить организовать прием нужного специалиста.
  2. Попробовать выяснить как call-центр учреждения уточняет прием заранее записанных пациентов. Как правило, не все пациенты подтверждают явку на прием в силу разных причин. Именно в этом случае появляется возможность попасть к нужному специалисту раньше времени. Некоторые учреждения в этих целях ведут так называемые листы ожидания.
  3. Личный прием у главного врача или его заместителя. В таком случае руководитель имеет возможность разобраться в ситуации и дать указание принять пациента в ближайшее время. Такие случаи не редкость.
  4. Обращение к страховому представителю страховой медицинской организации. Информацию о нем и его контакты можно получить через горячую линию территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации, в которой Вы застрахованы. В его обязанности, в том числе, входит помощь в решении данного вопроса.
  5. Обращение в органы управления здравоохранения (лучше на личном приеме) также может дать результат, если чиновник вникнет в ситуацию и оперативно поручит ее решить руководителю подведомственного лечебного учреждения.
  6. Списывать со счетов частные клиники не стоит. Дело в том, что часть из них участвует в реализации территориальной программы ОМС и, соответственно, может принимать по полису ОМС. Перечень таких клиник содержится в реестре медицинских организаций, который доступен на сайте территориального фонда ОМС. Проще это узнать через горячую линию фонда ОМС.
  7. Обращение в территориальный фонд ОМС с жалобой на нарушение нормативного двухнедельного срока ожидания приема узкого специалиста. Обращение может привести к проверке учреждения и применению финансовых санкций. Однако для оперативного решения вопроса с записью наименее пригодно.

Юрий Рыбко, врач-организатор здравоохранения ООО «ДМЦНЭиО «Центр медицинских знаний»».

Другими словами, если пациенту отказывают в реализации его законного права на медицинскую помощь, нужно обращаться в разные инстанции – начиная от главврача, и заканчивая территориальным фондом ОМС.

Точно так же работает система и в случаях, когда пациенту не дают направление на бесплатные анализы и некоторые виды диагностики (например, МРТ). Если врач настойчиво предлагает обратиться в частный центр и пройти процедуру за свои деньги, это нарушает права пациента.

Правила требуют, чтобы пациенту выдали направление по форме 057у на необходимую для него процедуру, и, например, в случае с МРТ пациент должен ждать обычно не более 30 дней.

Правда, у всего есть обратная сторона. Врач может не выписывать направление не из вредности и не из желания сэкономить деньги поликлиники. Часто он руководствуется интересами пациента:

  • в частной клинике может быть более современное оборудование и квалифицированные специалисты, и результат обследования будет более достоверным;
  • у пациента может не быть даже «разрешенных» 30 дней – особенно часто это касается онкологических заболеваний, когда на счету буквально каждый день.

Поэтому, если врач отказывается выписать направление, лучше напрямую спросить у него, почему он так поступает. Иногда они – в первую очередь врачи, а уже потом бюрократы, и действуют лишь во благо пациента.

Куда жаловаться и помогут ли жалобы

Что касается жалоб и обращений по поводу качества и доступности медицинской помощи, то тут все неоднозначно: если пожаловаться на действия врача, его, вероятно, накажут (и чаще всего материально). Но если город небольшой и врач по такой специализации всего один, в будущем это может повлечь предвзятое отношение к пациенту.

Тем не менее, в настоящее время жалобы остаются едва ли не единственным действенным механизмом для защиты прав пациентов.

Если пациент столкнулся с какими-то проблемами (ему прописали заведомо недействующие гомеопатические препараты или отказали выдать направление к специалисту), есть определенная очередность, куда жаловаться:

  • страховая компания. Именно страховой представитель – первый помощник пациента. Учитывая, что именно страховщики оплачивают оказание медицинских услуг пациентам, они имеют влияние на всех медиков, вплоть до главного врача.

    Часто бывает так, что страховая компания сама решит проблему за пациента, после чего ему просто скажут, куда подойти за талоном на запись к врачу.

  • главный врач. Ему можно подать заявление, в котором в свободной форме описать, что именно произошло и что от него требуется. В заявлении нужно указать срок, в который на него нужно отреагировать (обычно в пределах установленных законом 14 дней). Если врач в поликлинике есть, но к нему многомесячная очередь, главврач поможет. Если врача нет, то он поможет выдать направление. Но если помочь вообще невозможно, то и главврач бессилен;
  • письменные жалобы в страховую компанию, территориальный фонд ОМС, региональное Министерство здравоохранения и прокуратуру – к этому прибегают, когда «мирно» добиться своего не получилось.

Но даже если в городе всего один специалист нужной квалификации, и принимает он только в частной клинике, а до другого врача ехать сотни километров, вряд ли поможет даже прокуратура. Однако выход есть и здесь: можно обратиться в частную клинику за свой счет, а потом попытаться вернуть деньги через суд.

Конечно, главное – чтобы это обращение к специалисту было назначено терапевтом, иначе никто ничего не компенсирует.

Как говорит Надежда Тризна из «ЛьготОтвет», жалобы в российской практике обычно помогают – их достаточно подробно рассматривают и должны предоставить ответ пациенту:

Если утвержденные сроки нарушаются, снова придется жаловаться в те же инстанции. Кроме того, можно подключить Росздравнадзор и местные органы управления здравоохранением (например, департамент). Сделать это можно как письменно, при личном визите, так и через интернет. Обычно на сайтах этих контролирующих организаций есть специальные формы обратной связи, где можно оставить жалобу, указав свои контактные данные. Все обращения отрабатываются: даже на благодарности отвечают по электронной почте, а жалобу уж точно должны будут разобрать от и до.

Надежда Тризна, редактор издания «ЛьготОтвет».

Так что закон достаточно неплохо защищает права пациентов. Нужно лишь помнить о том, что поданная жалоба не увеличит число врачей и не добавит им несколько часов приема каждый день.

Скорее всего, если пациента усилиями страховой компании и главврача «втиснут» в график приема, врачу просто придется поработать дольше – и дополнительная оплата ему за это полагается далеко не всегда.

Альтернатива – частные клиники и ДМС

Как уже можно было понять, государственной медицине решить все проблемы пока не удалось. Особенно сильно это ощущается в небольших городах, где может не хватать многих важных специалистов, и никакими жалобами их невозможно материализовать.

Альтернативой остаются частные клиники, которые активно захватывают рынок медицинских услуг в России. Зачастую в них работают врачи, уволившиеся из государственных поликлиник, или совмещающие работу сразу в двух местах.

Правда, доходы населения в реальном исчислении не растут уже несколько лет, и отдать 1000-1500 рублей за прием специалиста и 2000-3000 рублей за диагностическую процедуру вроде ЭКГ или УЗИ людям крайне затруднительно.

Выход есть и тут – определенное количество частных клиник работает по ОМС. Мы уже писали об этом подробно. Если рассказать вкратце, то некоторые частные клиники предлагают прием разных врачей в рамках ОМС – от первичного приема терапевтом до консультации профильным специалистом.

Проблем у частной медицины при работе в системе ОМС хватает. Это недостаточные квоты (фонд ОМС готов оплачивать прием лишь некоторого количества пациентов), низкий тариф в системе, сложная и запутанная отчетность.

Как правило, в системе ОМС работают частные клиники в новых районах (где других вариантов нет вообще), центры МРТ и гемодиализа, некоторые стоматологические клиники. При прочих равных условиях пациенту предпочтительно обратиться именно в частную клинику – уровень комфорта там выше, а очередей почти нет.

Однако есть и еще один альтернативный вариант – оформить полис дополнительного медицинского страхования (ДМС). Это программы страхования, предлагаемые медицинскими страховыми компаниями уже за деньги. Чаще всего ДМС оплачивает работодатель, но иногда такой полис покупают и обычные люди.

ДМС может стоить 20 тысяч рублей в год, а может – и все 100. Самые дешевые программы похожи на ОМС, отличия лишь в праве записаться на прием без очереди и в чуть большее количество медицинских учреждений. Запись по ДМС бывает двух видов:

  • в одну из клиник, перечень которых выдает страховая компания;
  • по звонку в страховую компанию, которая подберет клинику в соответствии с проблемой пациента и направить в нее гарантии по оплате страхового случая.

На практике программа ДМС может сработать даже в минус – если по ОМС врачи без промедления приступят к оказанию помощи, то по ДМС они должны дождаться гарантийного письма из страховой компании.

Кроме того, большая часть программ ДМС покрывает лишь те страховые случаи, когда жизни пациента что-то угрожает. Если это плановый прием терапевта, то полис может его и не покрывать.

Особенно невыгодно покупать полис ДМС в небольшом городе, где с ними может не работать ни одна клиника (просто по причине их отсутствия), а в государственной поликлиники пациенты с ОМС и ДМС будут иметь одинаковые права.

Тем не менее, бывают случаи, когда лучше обратиться к врачу «здесь и сейчас» за деньги, чем ждать записи на прием и терять драгоценное время. Здоровье в этом случае может оказаться дороже денег.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *